重性精神疾病患者管理服务规范

　　一、服务对象

　　辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

　　重性精神疾病主要包括：

　　1、精神分裂症

　　2、分裂情感性障碍

　　3、偏执性精神病

　　4、双相(情感障碍)

　　5、精神发育迟滞。

　　二、服务内容

　　1、为重性精神疾病患者建立健康档案

　　重性精神疾病患者在纳入管理的时候，除需要原承担治疗任务的专业医疗机构提供疾病档案信息外，还应进行一次全面评估，为其建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

　　2、随访管理

　　对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。具体内容如下:

　　(1)危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或变化的危险并及时处理。检查其有无近期出现睡眠障碍、言语行为怪异，有无消极自杀、兴奋或冲动等危险行为，以及有无意识障碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯体症状。

　　(2)分类干预：若无上述的危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药依从性及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：

　　1)对病情稳定(精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好)的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，按时随访;若出现药物不良反应或躯体疾病情况发生变化，要查找原因对症治疗，两周时随访;若对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访;若没有好转，需转诊到上级医院，两周内随访。

　　2)对病情基本稳定(精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间)的患者：如无其他异常，继续现治疗方案，两周时随访;若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗;对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访;若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到上级医院。两周内主动随访。

　　3)对病情不稳定(指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差)的患者：若无其他异常，基层医疗卫生机构医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时与患者原主管医生取得联系，两周时随访;调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，两周时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，两周内随访。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要将患者转诊到上级医院，两周内随访。

　　(3)每次随访根据患者的病情和控制情况，对患者和其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导。

　　(4)每年进行1次综合评价，包括患者家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。

　　三、服务流程

 

　　三.精防科项目职责

　　1.负责全市社区卫生服务中心(卫生院)精神卫生服务人员的师资培训。

　　2.指导全市社区卫生服务中心(卫生院)开展重性精神疾病患者的管理。

　　3.编制心理健康知识宣传材料。

　　4.定期对辖区内的社区卫生服务中心(卫生院)进行督导、考核。

　　5.制定本市精神卫生服务项目的实施方案。